神経内視鏡手術の種類と特徴 – より低侵襲に、より安全に

脳神経外科の手術では、「いかに患者さんの負担を少なくするか」が重視されています。

近年では、従来の顕微鏡手術で培われた技術に神経内視鏡手術が加わることで、脳や体の負担を減らしつつ、より明瞭な視野での治療を行うことが可能になってきました。

この記事では、神経内視鏡手術の特徴やメリットと、代表的な手術（内視鏡下鍵穴手術・経鼻内視鏡手術）について、わかりやすく解説します。

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神経内視鏡手術とは顕微鏡手術との違い

顕微鏡手術の限界と内視鏡手術の展開

詳細な観察と繊細な操作が要求される脳神経外科では、多くの手術を顕微鏡下で行います（図1A)。
これらはマイクロサージャリー（微細手術、顕微手術）と呼ばれ、例えば基本手技の一つである脳血管バイパス術では0.5mm径程度の血管を、太さ0.02～0.029mm径の糸で縫合してつなぐという細かさです。

過去数十年間、高機能な手術用顕微鏡が開発され、頭のさまざまな部位を観察するためのテクニックが編み出されることによって、多くの疾患が治療可能となりました。脳神経外科は「見る」ことを追求して、顕微鏡とともに発展してきたのです。

しかし近年、より高度で低侵襲な手術が求められるにつれて、顕微鏡手術の限界が認識されるようになってきました。頭の外から観察する顕微鏡手術では深部になるほど死角ができやすく、拡大率にも限界があります。観察が直線的となるため、どうしても頭蓋骨を大きく開けたり、手前の組織を牽引したりしなければなりません（図2）。

このことは腫瘍の取り残しや脳・血管の牽引損傷、見た目のキズの大きさといったマイナス面につながり、より低侵襲で、より明瞭に「見る」ことのできる技術が求められるようになりました。
このような顕微鏡の弱点を補完するように発達してきたのが、内視鏡手術です。（図3)

内視鏡は接眼レンズのついた鏡筒やカメラを病変のそばまで入れることで、その名の通り、頭の中から観察する（内視する）光学機器です。
深部でも明るく、拡大された詳細な観察が可能で、魚眼レンズ効果により広角な視野が得られるため、顕微鏡手術のように手前の組織をおさえつけて直線的に観察する必要がありません（図4) 。

小型化が必要な脳外科領域では技術的問題から内視鏡手術の普及が遅れてきましたが、デジタル技術の発達によって飛躍的に画質が向上し、頭の深い部分の手術において、ブレイクスルーといえる革新をもたらしています。

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内視鏡下鍵穴手術と経鼻内視鏡手術

内視鏡下鍵穴手術：低侵襲性と安全性の両立を実現

一般的な開頭顕微鏡手術の、数分の一の開頭サイズや皮膚切開で行う手術です。例えば前頭部の病変に対して、一般的な手術では耳の前からおでこに沿って正中を超えるまで皮膚切開し、前頭側頭部にわたる開頭を行いますが、鍵穴手術では眉毛部や毛髪線内のわずか数cmの皮膚切開と2-4cm程度の小開頭により、腫瘍摘出術など高度な手術を完遂します（図5)。

鍵穴手術という発想自体は顕微鏡時代からありましたが、小さい穴で頭の外から観察すると死角ができやすく、普及しませんでした。
しかし内視鏡を用いることにより、小さい開頭サイズからでも大開頭手術以上の良好な深部視野が得られるようになり、低侵襲性と安全性の両立が可能な手術として生まれ変わりました。「見える」ことにより操作の確実性を高めるとともに、脳への圧迫も軽減することができます。見た目のキズの小ささだけではなく、“脳・神経にやさしい真の意味の低侵襲手術”と言えるでしょう。

一方で、小さいキズから内視鏡を入れ、顕微鏡手術と同じ微細操作を行うには高度な習熟が必要で、実施できる施設は限られます。

経鼻内視鏡手術：開頭せずに頭蓋底部病変に対応

頭を切らず、鼻の空間を利用して頭蓋底部病変の手術を行います。鼻の穴から手術を行うため、見た目にはキズができません（図6) 。

開頭手術では、脳挫傷や嗅覚障害、おでこの陥凹、死角による腫瘍の取り残しなどが問題でしたが、経鼻内視鏡手術では鼻腔から直接病変に到達するため、脳には一切触らず、深部の視認性も格段に向上しました。内視鏡の特性が最大限生きる手術法であり、現在では頭蓋底腫瘍に対する重要な手術選択肢になっています。

その他の内視鏡手術

上記のほかにも、1.5cmほどの脳切開で脳内操作を行うチューブリトラクター手術（図7）や軟性鏡手術など、神経内視鏡手術にはいくつもの手法があり、その応用範囲が広がっています。

神経内視鏡手術のメリットと留意点

メリット

• ・従来よりも小さい開頭、皮膚切開での手術
• ・深部でも明るく拡大された詳細な観察が可能
• ・組織の牽引を減らし、脳や神経へのダメージを少なくする
• ・深部での腫瘍の取り残しを減らすなど、手術の確実性を高める

留意点

• ・脳表近くの浅い病変では、メリットは少ない
• ・出血量の多い病変や血管障害などでは、顕微鏡手術の方が操作性に優れる
• ・高度で安全な内視鏡手術には、深い習熟と専門的な経験が必要

東京Dタワーホスピタルの神経内視鏡手術の特徴

東京Dタワーホスピタルでは高精細内視鏡や顕微鏡に加え、ナビゲーションシステム、神経モニタリングなど安全性を高めるための機器や人材を揃えています。

とくに、神経内視鏡手術に深く習熟した医師が在籍し、鍵穴手術・経鼻手術・チューブリトラクター手術・軟性鏡手術など、さまざまな神経内視鏡手術に対応することができます。

従来の顕微鏡手術に加えて、神経内視鏡手術、血管内治療と、複数の選択肢の中から患者さんにもっとも適した治療法を選択し、質の高い医療を提供することができるのが当院の強みです。

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よくある質問（FAQ）

Q. 神経内視鏡手術はどのような疾患に適用されますか？

脳腫瘍（髄膜腫や聴神経腫瘍、下垂体腫瘍など）のほか、三叉神経痛や顔面けいれんなどの機能性疾患、水頭症、脳出血、外傷や感染性疾患など、さまざまな疾患に対して行われます。

Q. 見た目のキズは目立ちますか？

従来の顕微鏡手術に比べ、数分の一の大きさのキズで行うことが可能です。多くの神経内視鏡手術は、数cmの皮膚切開と、2-4cm程度の小開頭で行います。経鼻内視鏡手術は鼻の穴から手術を行うため、見た目のキズはできません。

Q. 顕微鏡手術とどのように使い分けますか？

疾患の種類や、病変の深さ、形状、到達経路などに応じて、より安全と考えられる手術法を選択しています。内視鏡は深部での操作に適した器具であり、表面近くの大きい病変や血管障害などでは、顕微鏡手術の方が操作性に優れています。

まとめ

神経内視鏡手術は患者さんの脳とからだの負担を最小限にしながら、確実な治療を実現する手術法です。内視鏡下鍵穴手術や経鼻内視鏡手術をはじめ、多様な内視鏡手術の種類が開発・進化し、適応の幅が広がっています。

東京Dタワーホスピタルでは充実した機器と経験豊富な専門チームにより、安全性を高めた手術体制を整えています。
治療についてのご相談やセカンドオピニオンは、脳神経外科の外来までお気軽にお問い合わせください。

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